刑事附带民事自诉状格式

   自诉人暨附带民事诉讼原告人：(姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、电话、邮编)

   被告人暨附带民事诉讼被告人：(姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、电话、邮编)

   诉讼请求：

   1、依法追究被告人________的刑事责任；

   2、要求附带民事诉讼被告人赔偿附带民事诉讼原告人_______的经济损失________元；

   3、 事实与理由：

________________________________

   证据和证据来源，证人姓名和住址：

此致

________人民法院

附：本诉状副本____份

                             自诉人:

                       ____年____月____日